Birçok üretim organizasyonunda kalite problemi ortaya çıktığında izlenen yol nettir. Uygunsuzluk tanımlanır, CAPA açılır, kök neden analizi yapılır, aksiyonlar belirlenir ve sorumlular atanır. Belirlenen tarihte aksiyonlar kapatılır, denetimde “aksiyon alındı” ifadesi kullanılır ve kısa vadede göstergeler toparlanır.
Ancak bir süre sonra benzer bir problem, farklı bir vardiyada, farklı bir üründe ya da farklı bir koşulda yeniden ortaya çıkar.
Bu tekrar eden döngü çoğu zaman şu şekilde açıklanır:
“İnsan hatası.”
“Uygulama eksikliği.”
“Takip zayıflığı.”
Oysa tekrar eden problemler nadiren bireysel hataların sonucudur. Çoğu zaman bu durum, öğrenmeyen bir sistemin kaçınılmaz çıktısıdır.
CAPA süreçlerinin büyük bölümü, sistemi değil; sonucu düzeltmeye odaklanır. Operatör eğitimi verilir, prosedür güncellenir, kontrol sayısı artırılır. Bu aksiyonlar tek başına yanlış değildir. Ancak sistem aynı kaldığı sürece, sorun sadece yer değiştirir.
CAPA’nın gerçek değeri, aksiyonlar kapandığında değil, Control Plan güncellendiğinde ortaya çıkar.
- Hangi parametreyi geç fark ettik?
- Hangi eşik yanlıştı?
- Hangi kontrol çok geç devreye giriyordu?
Bu sorular Control Plan’i değiştirmiyorsa, CAPA yalnızca uyum sağlar; gerçek bir öğrenme üretmez. Burada kastedilen öğrenme, bireysel öğrenme değildir. Elbette bireylerin öğrenmesi önemlidir; ancak kurumsal öğrenmeden söz edebilmek için sistemin de öğrenmesi gerekir. Sistem öğrenmediği sürece bilgi kişilerde kalır ve kalıcı iyileşme sağlanamaz.
Bu nedenle öğrenen organizasyonlarda temel soru şudur:
“Ne kapattık?” değil, “Ne öğrendik? (Sistem ne öğrendi?)”